Necesitas varias cosas, un formulario en sí,.
Te pongo el ejemplo que trae la referencia html.
Cita: <form action="http://somesite.com/prog/adduser" method="post">
<p>
<label for="firstname">First name: </label>
<input type="text" id="firstname"><br>
<label for="lastname">Last name: </label>
<input type="text" id="lastname"><br>
<label for="email">email: </label>
<input type="text" id="email"><br>
<input type="radio" name="sex" value="Male"> Male<br>
<input type="radio" name="sex" value="Female"> Female<br>
<input type="submit" value="Send"> <input type="reset">
</p>
</form>
Agrega los campos que desees.
Por otro lado necesitas un script que lo reciba y mande a tu correo. Eso revisalo en el foro de php, o en
www.hotscripts.com, pero ¿aparte quieres otra función, que haga encuestas? porque mandándolo a tu correo la tienes que hacer manual.
Existen varias herramientas para hacer encuestas. Estos foros traen alguna en algún lado (o sea la máquina qule lo soporta, vBulletin), yahoo groups, aparte de scripts específicos también en php.