Código PHP:
<?php
$Nombre=$_POST['Nombre'];
$Apellido_Paterno=$_POST['Apellido_Paterno'];
$Apellido_Materno=$_POST['Apellido_Materno'];
$Edad=$_POST['Edad'];
$Sexo=$_POST['Sexo'];
$Nombre_Prestacion=$_POST['Nombre_Prestacion'];
$Fecha_Prestacion=$_POST['Fecha_Prestacion'];
$Tipo_Prevision=$_POST['Tipo_Prevision'];
$Tramo=$_POST['Tramo'];
$Valor_a_Cancelar=$_POST['Valor_a_Cancelar'];
$Forma_Pago=$_POST['Forma_Pago'];
mysql_connect('localhost','root','');
mysql_select_db('banco_de_sangre');
mysql_query("insert into formulario values ('$Nombre', '$Apellido_Paterno', '$Apellido_Materno', '$Edad',
'$Sexo', '$Nombre_Prestacion', '$Fecha_Prestacion', '$Tipo_Prevision', '$Tramo', '$Valor_a_Cancelar',
'$Forma_Pago')") or die ('No se han insertado valores');
if ($Tipo_Prevision=="Fonasa"){
$Tramo="Sin Tramo";
}
if ((empty ($_POST['Nombre'])) or (empty ($_POST['Apellido_Paterno'])) or (empty ($_POST['Apellido_Materno'])) or (empty ($_POST['Edad'])) or (empty ($_POST['Sexo']))
or (empty ($_POST['Nombre_Prestacion'])) or (empty ($_POST['Fecha_Prestacion'])) or (empty ($_POST['Tipo_Prevision'])) or (empty ($_POST['Tramo']))
or (empty ($_POST['Valor_a_Cancelar'])) or (empty ($_POST['Forma_Pago'])))
{
echo "INGRESE DATOS";
}
if ($Prevision=="Fonasa" and $Tramo=="A"){
$pagar=0;
}
if ($Prevision=="Fonasa" and $Tramo=="B"){
$pagar=0;
}
if ($Prevision=="Fonasa" and $Tramo=="C"){
$pagar=0.10;
}
if ($Prevision=="Fonasa" and $Tramo=="D"){
$pagar=0.20;
}
if ($nombre_prestacion=="Grupo_Sanguineo"){$valor_a_cancelar=18000;}
if ($nombre_prestacion=="Test de Chaga"){$valor_a_cancelar=25000;}
if ($nombre_prestacion=="Test de Elisa"){$valor_a_cancelar=27000;}
if ($Prevision="Fonasa"){
$Valor_a_cancelar*$Tramo=$valor_a_Cancelar;
}
?>