Código PHP:
<?php
include("config.php");
if (isset($insertar)){
$sql = "INSERT INTO fechas (nombrec,nombre,email,diames,ano) VALUES ('$nombrec','$nombre','$email','$diames','$ano')";
$resp = mysql_query("$sql", $conec) or die (mysql_error());
}else{
?>
<form method="post" action="<?php $PHP_SELF ?>">
Mi Email:<input type="text" name="email"><br>
Mi Nombre:<input type="text" name="nombre"><br>
Nombre de la persona:<input type="text" name="nombrec"><br>
Dia/Mes:<input type="text" name="diames" value="<?php echo date ("d/m"); ?>" size="5">Año:<input type="text" name="ano" value="<?php echo date ("Y"); ?>" size="4"><br>
<input type="submit" name="insertar" value="Insertar">
<?
}
?>