Genera tu e-mail común en HTML con tu fomulario en el y lo envias con mail() de PHP (
www.php.net/mail .. ejemplos tienes en las FAQ's del foro)
Tu "action" del formulario que generas en HTML para tu e-mail tendrá que apuntar a tu script PHP donde esté en tus servidores:
<form action="http://www.nose.nose/procesa_formulario.php" method="POST">
Si el cliente de correo que lea ese e-mail acepta ejecutar archivos remotor (cosa que no es común que lo hagan muchos por "seguridad") .. los datos que envias llegaran a tu script PHP de proceso tal cual si fuera desde tu formulario estuviese en tu sitio.
Un saludo,