Crear pequeño sistema

[leonel]

Hola a todos!
Saben, hace pocos días me preguntaron si podía realizar un pequeño sistema de telemedicina (y como no me gusta decir no sé o no puedo) pues les dije que sí (ooops!) y ahora estoy en un gran problema. Bien, el sistema consistiría en lo siguiente:
1. Un formulario para capturar el nombre, apellidos, procedencia (lugar desde donde se hace la consulta), edad, fecha de consulta y un campo de texto grande para poder realizar la descripción de la consulta. Además la posibilidad de enviar uno o varios attachments (como por ejemplo fotografías) y todo esto almacenarse en una base de datos (MySql).
2. La posibilidad de ver por fechas las consultas realizadas e imprimir todos los datos de la consulta.
3. Y que todo esto esté protegido con contraseña.

¿Alguien puede ayudarme?
Se lo agradecería eternamente.
¡Gracias por dar atención a mi problemón!