Formulario complejo de HTML

[polkad]

Hola, gracias x tu respuesta y disculpa mi falta de aclaracion.

En realidad estoy usando Dineromail de esta forma y lo que quiero que sea un formulario que vos elegis y no poner una imagen por cada valor de dinero mail.

<form action="https://checkout.dineromail.com/CheckOut" method="post" >
<input type="hidden" name="merchant" value="1355829" />
<input type="hidden" name="country_id" value="1" />
<input type="hidden" name="payment_method_available" value="all" />
<input type="hidden" name="item_name_1" value="Cuaderno Doble" />
<input type="hidden" name="item_quantity_1" value="1" />
<input type="hidden" name="item_ammount_1" value="35000" />
<input type='hidden' name='image_url' value='http://pickbus.com.ar/syspagos/images/logo.jpg'>
<input type='hidden' name='DireccionExito' value='http://pickbus.com.ar/syspagos/okreserva.html'>
<input type='hidden' name='DireccionFracaso' value='http://pickbus.com.ar/syspagos/failreserva.html'>
<input type='image' src='http://pickbus.com.ar/syspagos/images/d1.png' border='0' name='submit' alt='Pagar con DineroMail' />
</form>