¿Se puede hacer esto con un formulario?

[arepavieja]

Primero que nada debes tomar en cuenta lo que te dice Nemutagk.
Y lo que quieres es enviar el input que está fuera del form. Esto puedes hacerlo median DOM, puedes obtener el valor de ese input con javascript y crear una función que se ejecute mediante el evento submit del formulario donde puedas obtener ese valor y enviarlo junto a los demás.
Puedes leer sobre jquery y el evento submit().