mira, lo que podes hacer es lo siguiente.
Código PHP:
Ver originalecho '<script> var elemento = ;
$result = mysql_query("SELECT * FROM balasto");
while(($resultArray[] = mysql_fetch_assoc($result)) || array_pop($resultArray));
echo json_encode()."</script>";
con ese codigo en tu pagina de php, logras poner la variable elemento, en un objeto de javascript, luego tendras que ejeutar una funcion en la pagina que tu crees para que modifique a el form, y otra que al cambiar el select modifique el texto y el input
disculpa estoy corto de tiempo un saludo