Es medio complicado teniendo tan pocos datos. A ver si así se entiende y querés hacer esto:
Código PHP:
<?php
//Datos de conexion
or die("Problemas en la conexion");
mysql_select_db("nombre_basededatos",$conexion) or
die("Problemas en la seleccion de la base de datos");
mysql_query("insert into nombre tabla(campo_opciones1, campo_valor1, campo_opciones2, campo_valor2, campo_opciones3, campo_valor3) values('$_REQUEST[campo_formulario_que_envia_el_primer_false]','$_REQUEST[campo_formulario_que_envia_valor1]','$_REQUEST[campo_formulario_que_envia_opcion1]','$_REQUEST[campo_formulario_que_envia_valor2]','$_REQUEST[campo_formulario_que_envia_el_segundo_false]','$_REQUEST[campo_formulario_que_envia_valor3]')",
$conexion) or die("Problemas en el select".mysql_error());
mysql_close($conexion);
?>