No sé si te capto, pero estás pretendiendo que te lo hagamos entero? Yo desde luego no te lo voy a hacer. Te doy la idea:
Aquí tienes un
taller sobre tratamiento de formularios y aquí tienes la especificación de la función
mail, que necesitarás para enviarte un mail con los datos del formulario.
Si vienes con algo de código, no tengo problema en ayudarte, pero no te lo voy a hacer y creo que nadie de este foro tampoco.