Buenas tardes, dos cosillas:
1. Tu formulario no envía nada, porque no existe botón de submit y el botón que tú crees que es submit está fuera del formulario:
Código PHP:
</form>
</center>
<center>
<br>
<BR>
<tr>
<td colspan="2">
<p align="center"><input type="button" value="grabar" name="grabar" onclick="verifica()">
<p align="center"><input type="reset" name="borrar" value ="Borrar">
</td>
</tr>
2. Por lo que más queráis, dejad de utilizar $_REQUEST para tratar datos que vengan de un form, ya que esta variable no distingue entre GET, POST y COOKIE, usad $_POST, que para eso está.
Un saludo y espero que te sirva.