En la web de INTECO tienes varios modelos que te pueden servir. Uno de ellos es éste, es similar al tuyo. para incluir en los mails, formularios web o en cualquier doc. dónde recojas datos:
Cita: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros de (nombre del Responsable del Fichero), con DNI/NIF (introducir Identificación Fiscal), con el fin de (introducir todas las finalidades específicas para las que se tratarán los datos). Le informamos de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, solicitándolo por escrito en la siguiente dirección postal (introducir la dirección postal)”.
Modelo:
http://www.inteco.es/Seguridad/Obser...oteccion_datos
EDITO:
si no eres "empresa" pues pones tus datos como responsable: nombre y apellidos, dni, dirección....