Ayuda con formulario registro clientes...

[tomuer01]

Hola a todos...
Me gustaria que me guien con lo siguiente:
Necesito crear una pantalla de registro de clientes donde ingresn los datos basicos, como:
Nombre, Apellido, mail, etc...region+comun (esto con un select o algo asi, que me pida seleccionar la region luego que se despliegen las comunas correspondientes)
Aparte deben estar varias opciones (Como un checklist) donde el usuario pueda elegir una o mas opciones.
Luego de esto ingresar los datos a la BD.

Gracias por su ayuda...