Alguien sabe de un módulo similar al de votaciones pero añadiendo datos del usuario?

[asitudela]

Buenas,

necesito un módulo en el que a través de una administración me permita añadir una pregunta con una imagen y poder poner un cuadro de texto para la respuesta o respuestas varias para que el usuario elija una, y que además se pidieran datos al usuario para poder entregar la respuesta, por ejemplo el nombre.

Sería un simil a un módulo de votaciones, pero permitiendo añadir una imagen y que el usuario introduzca algunos datos.

alguien conoce alguno bueno?

Ej.

Pregunta

[IMAGEN]

[] Respuesta 1
[] Respuesta 2
[] Respuesta X

Introduzca su nombre [ ]
Introduzca su apellido [ ]

Captcha [ ]

[Enviar]

Lo ideal es que sería un módulo con preguntas gestionables o aleatorias, con captcha, etc... aunque no es fundamental.