veamos si queda con esto:
Código PHP:
<?php
$mail_destinatario = '[email protected]';
$asunto = 'tu asunto';
if (isset ($_POST['enviar'])) {
if(isset($_POST['nombre']) && !empty($_POST['nombre']) &&
isset($_POST['direccion']) && !empty($_POST['direccion'])) &&
isset($_POST['telefono']) && !empty($_POST['telefono'])) &&
isset($_POST['pregunta1']) && !empty($_POST['pregunta1'])) &&
isset($_POST['pregunta2']) && !empty($_POST['pregunta2'])) {
$headers .= "From: ".$_POST['email']. "\r\n";
if ( mail ($mail_destinatario, $asunto,
"Nombre: ".$_POST['nombre']."\n
Direccion: ".stripcslashes ($_POST['direccion'])."\n
Telefono: ".stripcslashes ($_POST['telefono'])."\n
Pregunta1: ".stripcslashes ($_POST['pregunta1'])."\n
Pregunta2 : ".stripcslashes ($_POST['pregunta2']), $headers ))
echo '<p align="center"><b>Su mensaje a sido enviado correctamente.</b></p>';
}else{ echo '<p align="center">Error al enviar el formulario. Verifique que haya completado los campos.</p>';
}
}else{
echo '<form action="?" method="post">
Nombre y Apellidos<br>
<input type="text" name="nombre" size="20"></p>
<p>Direccion<br>
<input type="text" name="direccion" size="20"></p>
<p>Telefono<br>
<input type="text" name="telefono" size="20"></p>
<p>Pregunta 1<br>
<input type="radio" value="a" name="pregunta1">respuesta a)
<input type="radio" name="pregunta1" value="b">respuesta b)
<input type="radio" name="pregunta1" value="c">respuesta c)</p>
<p>Pregunta 2<br>
<input type="radio" name="pregunta2" value="a">respuesta a)
<input type="radio" name="pregunta2" value="b">respuesta b)
<input type="radio" name="pregunta2" value="c">respuesta c)</p>
<p><input type="submit" value="Enviar" name="enviar"></p>
</form>';
}
?> te deberia funcionar algo como esto, ya tu cambiarias los campos y los valores por los que vas a usar en tu formulario... solo lo ultimo, lo de la pequeña ventana para ingresar los datos que buscaran no lo he entendido, pero espero que esto te sirva, cualquier duda o si salta algun error me dices