Al crear los cuadros le añades al tag un
Código PHP:
onclick="mifuncion(nombre, estado, tipo)"
Por supuesto donde pone nombre, estado y tipo deberia cargarse el valor por ejemplo:
Código PHP:
onclick="mifuncion('<?php echo $nombre ?>', '<?php echo $estado ?>', '<?php echo $tipo ?>')"
Y luego crear "mifuncion" en javascript
Código PHP:
function mifuncion(nombre, estado tipo){
document.getElementById("ID DEL INPUT").value = "NOMBRE: " + nombre....
}
No se si es eso lo que querias, almenos es lo que he entendido.