Puedes hacerlo desde una funcion javascript para que al presionar el boton "Enviar" el dato que se encuentra fuera del form se agregue en una variable para enviarlo a la otra pagina.
Pero me sumo a la pregunta anterior... Es realmente necesario poner el input afuera del combo o solo lo tienes ahi porque el dreamweaver no te permite ingresarlo?...
Suerte!
