Con esto solucionas tu temita....
http://www.limesurvey.org/
Fijate la demostracion que te va haciendo de todas las opciones que tenes para armar encuestas con ese script... el ultimo paso creo que es lo que vos necesitas...
http://survey.limesurvey.org/index.p...=78184&lang=en
Saludos