Hola
A ver, al parecer lo que roberto necesita es algo parecido a
http://www.714.com.ar/modelo.htm no modelo.html pues con html da pagina no encontrada....
y si es, eso, pues es un formulario que pide unos datos y los valida.. no es muy dificil de hacer... solo tienes que hacer el formulario y usar javascript para las validaciones, si no tienes nociones de eso busca en google creación de formularios html y validación de formularios html con javascript y listo