Hola:
Un formulario es bastante sencillo de crear... dentro de las etiquetas form debes poner todos esos datos como campos de texto y el comentario como textarea (lo creo más adecuado...)
<form action="enviar.php" method="post" enctype="text/plain" >
Nombre: <input type="text" name="nombre" />
Dirección: <input type="text" name="dire" />
...
<button type="submit">Enviar</button>
</form>
Luego si dispones de algún lenguaje en el servidor procesarlo... (ya habría que preguntar en el foro adecuado) o usar algún servicio de envío (los hay gratuitos y muy buenos como melodysoft)
Saludos
