Pues creo que sólo tendrías que crear un formulario común y corriente en donde le especificarás el metodo de envío que a lo que veo es metodo GET pasandole la variable ip que tienes en el imput y lo harías más o menos así:
<form name = "fomu" action = "scan.php" method = "GET">
Teclee la IP a escanear: <input type = "text" name = "ip"><br>
<input type = "submit" name = "submit" value = "Escanear">
</form>
Y creo que eso sería todo. Por cierto podrías poner tu archivo 'puertos.txt' y el código completo? esto que hiciste tal vez podría servirnos a todos. Suerte
