Bueno si lo queres hacer por ftp anda a phpbuilder.com o php.net y busca en el manual "ftp_connect", ahi aparecen las funciones relacionadas...
O sino podes ir a la amable pagina de nuestro amigo JLM que explica como hacerlo usando un form como el que mostras...
la url es
http://www.web-onear.org/jlmnetwork/misCodigos/JLMCodigos/script.php?id=106
saludosss
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