Completar datos de un form

[adex]

Hola djreficul si no fuera mucho pedir, como se le implementaría al siguiente html:

Código PHP:

  <b>WebMail Login</b> 
 
<form action="http://www.dominio-elegido.com:2095/login/" method=POST target=_blank> 
 
usuario:<br> 
 
<input type=text name=user size="20">  @  
 
<select size="1" name="server"> 
<option selected>dominio1.com</option> 
<option>dominio2.com</option> 
<option>dominio3.com</option> 
&nbsp; 
</select> 
 
<br> 
contraseña: 
 
<br> 
<input type=password name=pass size=16> 
<input type=submit value=Login> 
</form> 
   

Gracias